Птичий грипп начал шествие по Европе

В Греции обнаружен птичий грипп. От него погибли три лебедя в районе города Салоники.

Образцы крови птиц были отправлены в лабораторию в Великобритании. Врачи должны установить, являются ли птицы носителями штамма, который передается человеку.

Это первый случай гибели диких птиц от птичьего гриппа на территории Европы.

В Азербайджане также обнаружен птичий грипп у птиц, найденных на берегу Каспийского моря. Лаборатория в Вейнбридже, куда были отправлены образцы крови, подтвердила, что птицы погибли от H5N1.

Министерство здравоохранения Азербайджана обратилось к неселению с просьбой воздерживаться от контакта с дикими птицами и не выпускать домашнюю птицу из вольеров.

Перманентная ссылка на материал:

Птичий грипп начал шествие по европе

Рейтинг статьи


Всем миром против пародонтита! Как лечить воспаление околозубных тканей?

Пародонтит – второе по «популярности» стоматологическое заболевание после кариеса. Запущенная форма этого недуга грозит потерей кажущихся на первый взгляд абсолютно здоровых зубов. К счастью, сегодня такой диагноз – уже не приговор.

   По данным ВОЗ начальную стадию пародонтита можно обнаружить практически у каждого взрослого человека и у 80% детей земного шара. Вы удивлены?  В таком случае хотим предупредить, что банальная кровоточивость десен, эпизодически возникающая во время чистки зубов – это отнюдь не свидетельство сезонного авитаминоза, а первый признак, свидетельствующий о зарождении опасного хронического заболевания. Пародонтит угрожает не только вашим зубам, но и здоровью в целом, так как этому недугу сопутствует множество патоло  

гий — от сердечно-сосудистых до эндокринных. Дело в том, что ткани пародонта пронизаны многочисленными кровеносными сосудами, поэтому инфекция быстро разносится по всему организму. В появлении пародонтита «виноваты» плохая гигиена полости рта, некачественные пломбы, царапающие и травмирующие околозубные ткани, а также генетическая предрасположенность к этому недугу, неправильное питание, дефицит витаминов, нарушения обмена веществ, сниженный иммунитет, плохая экология, стрессы и т. д.
Столпом профилактики воспалительных процессов в тканях пародонта  служит хорошая гигиена полости рта. Поэтому врачи не устают повторять о необходимости как минимум дважды в день чистить зубы, полоскать рот после еды, пользоваться зубными нитями - флоссами, а также следить за питанием, избегать большого количества рафинированной и перенасыщенной углеводами пищи и, конечно, не реже 2-х раз в год посещать стоматолога.   Закрыто на чистку и мойку   На начальной стадии это заболевание носит название гингивит. Его признаки: кровоточивость, зуд и отечность десен, появление мягких зубных отложений. На этой стадии процесс пока еще является обратимым, поскольку воспаление не затронуло пародонтальную связку, связывающую зуб с его «соседями». Эта связка нужна для того, чтобы жевательное давление распределялось по всему зубному ряду равномерно.
Если сразу же не предпринять необходимые меры, гингивит разовьется в пародонтит. И тогда неминуемо  

в десне возникнет так называемый карман (зазор между шейкой зуба и десной), в котором будут скапливаться зубной налет и камень. Появляются дурной запах изо рта, заметная отечность, кровоточивость и боль десен, твердый налет на зубах. Последняя стадия пародонтита вызывает разрушение костной ткани и выпадение зубов. На стадии гингивита, достаточно сделать профессиональную чистку зубных отложений и провести противовоспалительную терапию десен. Чистку можно сделать с помощью ультразвука. В полость рта подается специальный состав, содержащий соду и лимонную кислоту, благодаря чему зубы не только освобождаются от твердого налета, но и отбеливаются. При легкой форме пародонтита, когда уже начали образовываться десневые карманы, их промывают специальным составом. Раз в год процедуру необходимо повторять, а в повседневной жизни использовать рекомендованные врачом препараты для чистки зубов и полоскания рта.   Не оттопыривайте карманы   При пародонтите средней тяжести и более запущенных формах недуга еще недавно было невозможно обойтись без кюретажа: удалении поддесневых зубных отложений и инфицированных тканей. В ходе этой процедуры полируется поверхность корня, чтобы закрыть карман и плотно прикрепить к нему десну. После выполнения всех манипуляций внутрь десневого кармана вводят препараты, подавляющие патологическую микрофлору.   Раньше кюретаж делался вручную инструментальным способом. И не только сама эта операция, но и реабилитационный период после нее были крайне болезненными. В последнее время кюретаж выполняется нехирургическим способом с помощью диодных лазеров, которые позволяют провести операцию бескровно и почти безболезненно.
При тяжелом пародонтите инфицируются уже не только десневые, но и костные, челюстные ткани. Со временем они разрушаются, и зубы, теряя опору, начинают шататься, менять свое исходное положения, часто между ними появляются щели. Раньше единственным выходом была постановка съемных протезов. Но, к счастью, современные технологии позволяют избежать необходимости удаления зубов.  

Хлорофилл - не только для растений

  Фотодинамическая терапия позволяет обойтись без хирургического вмешательства даже на запущенных стадиях пародонтита. На десны пациента наносится концентрат растительного пигмента хлорофилла, созданный на основе зеленой водоросли спируллины. Под его влиянием в патологических клетках пародонтальных тканей образуются особые вещества – фотосенсибилизаторы. Через полчаса на десны пациента врач направляет свет лазера видимого спектра, под воздействием которого эти особые вещества распадаются, выделяя активный кислород. В результате окислительного процесса патологические клетки и болезнетворные бактерии погибают. Воспаленные ткани удаляются, а сам карман закрывается. Одной процедуры бывает достаточно, чтобы снять воспаление и кровоточивость десен. После лазерного воздействия на деснах формируется особая фотокоагуляционная пленка, которая как биологическая повязка предохраняет ткань от повторного внедрения болезнетворных бактерий и способствует закрытию пародонтальных карманов. После удаления инфицированных тканей, врач восстанавливает утраченную костную ткань. Для этого используются остеогенные препараты и так называемые факторы роста, представляющие собой искусственно синтезированные аминокислоты.   Как облегчить нагрузку   Часто наряду с лечением необходимо восстановить утраченные зубы. Традиционные металлокерамические протезы применять для этого нельзя, поскольку они достаточно тяжелые и вызывают большую перегрузку, зубы под них нужно сильно обтачивать и депульпировать. По данным последних исследований вокруг мертвых (с удаленными нервами) зубов интенсивно рассасывается костная ткань. Поэтому традиционные методы протезирования в случае пародонтита – не лучшее решение. В этой ситуации используются технологии без обточки опорных зубов с применением сверхлегких биосовместимых и точных коронок из тита  

но- и стеклокерамики. Несмотря на то, что с последствиями пародонтита современная стоматология уже научилась достаточно успешно бороться, все же не следует пренебрегать средствами профилактики, поскольку своевременная и регулярная забота о зубах сохраняет не только время и деньги, но и здоровье.   PS: Пародонтоз, который часто ошибочно считают крайней формой пародонтита, на самом деле является самостоятельным заболеванием. Плохая гигиена полости рта не имеют к его развитию никакого отношения. Он встречается сравнительно редко (у 3-4% людей) и обычно появляется на фоне сердечно-сосудистой патологии.       Благодарим за консультацию клинику лазерной медицины доктора Колесниченко (лазерная стоматология, протезирование зубов, имплантация зубов, отбеливание зубов…)

Перманентная ссылка на материал:

Всем миром против пародонтита! как лечить воспаление околозубных тканей?

Рейтинг статьи


Макролиды: современная концепция применения

Профессор А.И. Синопальников
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
И.А. Гучев
Смоленский военный госпиталь

Антимикробные препараты группы макролидов вот уже более полувека широко используются в клинической практике и зарекомендовали себя, как высокоэффективные и одни из наиболее безопасных антибиотиков с минимальным числом противопоказаний к их назначению. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо с 1, 2 или 3 боковыми углеводородными цепями. В зависимости от числа атомов углерода, составляющих кольцо, все макролиды подразделяются на 14–, 15– и 16–членные, а по происхождению – на природные, полусинтетические и пролекарства.

Первым из применяемых в клинической практике макролидов стал эритромицин А, полученный в 1952 году из почвенного грибка Streptomyces erythreus. Дальнейшее усовершенствование макролидов шло путем изменения размеров макролактонного кольца и боковых цепей с целью получения новых лекарственных средств с более высокой кислотоустойчивостью, биодоступностью и минимальным мотилиноподобным действием. Данный процесс сопровождался и расширением спектра активности in vitro создаваемых антибиотиков.

Наблюдаемый в последнее десятилетие рост устойчивости ряда возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes) к макролидам послужил импульсом для поиска новых химических соединений, в результате чего на основе 14-членного макролактонного кольца были синтезированы кетолиды (телитромицин).

Механизм действия

Структурно различающиеся макролиды (линкосамиды и стрептограмины) объединяются в группу MLS антибиотиков, имеющих одинаковый механизм действия. Суть его состоит в обратимом связывании с различными доменами каталитического пептидилтрансферазного центра 50S-субъединицы рибосом. В результате этого нарушаются процессы транслокации/транспептидации и преждевременно отщепляется растущая тРНК-полипептидная цепочка, обусловливая прекращение сборки белковой молекулы.

Обычно макролиды описываются, как бактериостатические препараты, хотя в определенных условиях, в зависимости от вида микроорганизма, концентрации антибиотика и размера инокулюма, можно наблюдать и бактерицидное действие (например, в отношении Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, возбудителей коклюша, дифтерии).

Неантибактериальная активность

Макролиды характеризуются не только антибактериальным действием, но и небактериальной активностью (прежде всего противовоспалительным эффектом). Эти особенности, наряду с активностью против Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplasma pneumoniaе, послужили основанием для изучения эффективности препаратов при бронхиальной астме и атеросклерозе.

Резистентность

Применение макролидов обусловливает рост устойчивости S.pneumoniae иS.pyogenes основных возбудителей внебольничных пневмоний (ВП), острого синусита и тонзилофарингита.

Известно, что устойчивость микроорганизмов к макролидам в основном (>90%) определяется 2 механизмами: модификацией мишени их действия (происходит вследствие выработки микроорганизмами фермента метилазы) и активным выведением препарата (эффлюксом) из микробной клетки.

Под действием метилазы 14, 15 и 16-членные макролиды, линкосамиды и стрептограмин В теряют способность связывания с рибосомами (MLSBфенотип), а микроорганизм приобретает высокий уровень устойчивости (МПК >3264 мг/л). Кетолиды преодолевают MLSB устойчивость. Данный механизм характерен для S.aureus, M.pneumoniae, S.pneumoniae,S.pyogenes, Enterococcus spp, Enterobacteriaceae и Bacteroides spp.

Другой распространенный механизм обусловлен активным выведением препарата (Мфенотип). В результате формируется устойчивость к 14 и 15-членным макролидам, но менее выраженная (МПК=132 мг/л), чем в предыдущем случае. Штаммы, обладающие Мфенотипом, сохраняют чувствительность к 16-членным макролидам, кетолидам, линкосамидам, стрептограминам группы В. Эффлюкс характерен для S.pneumoniae, S.pyogenes, Staphylococcus epidermidis, S.aureus, Enterococcus spp.

Согласно результатам международного многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.) распространенность S.pneumoniae, резистентных к эритромицину, составила 31,5%. Резистентность пневмококков к макролидам в Европе в 2000-2001 гг. варьировала в широких пределах от 12,2% (Великобритания) до 36,6% и 58,1% (Испания и Франция соответственно).

В то же время устойчивость к макролидам пока не представляет серьезных проблем в большинстве регионов России, о чем свидетельствуют результаты многоцентрового исследования ПеГАСI. По представленным данным, распространенность устойчивых клинических штаммов S.pneumoniae находится в пределах 4%. В 41,7% случаев устойчивость обусловлена механизмом эффлюкса, в 33,3% метилированием рибосом. Менее благоприятные данные были получены при анализе резистентности пневмококков, выделенных при респираторных инфекциях у пациентов московских стационаров в 1998-1999 и 2000-2001 гг. В частности, устойчивость к эритромицину составляла 12,1% и 8,4%, к азитромицину 14,3% и 7,9% соответственно. Отмечена четкая корреляция между потреблением макролидов и динамикой резистентности (Сидоренко С.В., неопубликованные данные).

Несмотря на многочисленные свидетельства повсеместного роста резистентности пневмококка к макролидам, доказательств отрицательного клинического значения этого феномена немного и касаются они, в основном, бактериемических форм инфекций. Это объясняется следующими причинами: а) в большинстве случаев макролиды применяются в лечении больных в амбулаторных условиях, что существенно ограничивает возможности мониторинга резистентности; б) инфекционные заболевания, по поводу которых назначаются макролиды, нередко протекают в легкой/среднетяжелой форме и характеризуются тенденцией к спонтанному излечению; в) у ряда больных макролиды используются в рамках комбинированной терапии (например, вместе сb-лактамами); г) при проведении контролируемых исследований по оценке эффективности макролидов пациенты с факторами риска резистентности, как правило, исключаются и т.д.

Неоднородной в различных регионах нашей страны представляется резистентность к макролидам S.pyogenes: от 0% (Южный регион) до 25% (Сибирь). При этом в 89,4% случаев резистентность к макролидам была обусловлена метилированием рибосом, а в остальных случаях она связана с активным выведением антибиотика из клетки.

Уровень резистентности Helicobacter pilory к кларитромицину среди взрослых колеблется от 0 до 10%, достигая 28% у детей <5 лет, что отражает более частое применение макролидов в младшей возрастной группе. Обнадеживающим является тот факт, что совместное применение макролидов с ингибиторами протонной помпы в трети случаев восстанавливает чувствительность изначально устойчивых штаммов H.pilory.

Антимикробная активность

Макролиды имеют примерно одинаковый спектр активности in vitro, включающий грамположительных, ряд грамотрицательных, а также внутриклеточных возбудителей (табл. 1). Однако существуют и различия, клиническое значение которых не всегда очевидно. Так, например, против метициллиночувствительных штаммов S.aureus наилучший эффект демонстрируют кларитромицин и миокамицин. В отношении эритромициноустойчивых S.aureus (МПК>2 мг/мл) наилучшую активность in vitro демонстрирует джосамицин. Ни один из макролидов (кроме кетолидов) не проявляет активности против метициллинорезистентных штаммов S.aureus. Все макролиды обладают сопоставимой антипневмококковой активностью. Однако в отношении резистентных S.pneumoniae (MLSB фенотип, M фенотип с МПК >8 мг/л) с успехом могут применяться только кетолиды. Кларитромицин in vitro активнее, чем другие макролиды, против C.pneumoniae, L.pneumophila, H.pilory и атипичных микобактерий; азитромицин в отношении M.pneumoniae, L.pneumophila, H.influenzae.

Новый класс антибактериальных препаратов – кетолиды (телитромицин) – характеризуются высокой активностью против S.pneumoniae, других грамположительных аэробных кокков, устойчивых к эритромицину; их активность против грамотрицательных бактерий сравнима с таковой других макролидов.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Для макролидов характерно быстрое всасывание в желудочнокишечном тракте. Исключение составляет эритромицин основание: нестабильность в кислом желудочном содержимом и выраженный мотилиноподобный эффект препарата объясняют его низкую биодоступность. Пища оказывает разнонаправленное влияние на биодоступность макролидов: не влияет на всасывание телитромицина, кларитромицина, джосамицина и мидекамицина ацетата; незначительно понижает биодоступность мидекамицина, азитромицина и значительно эритромицина основания и спирамицина (удлиняет Тmax). Одновременный прием с насыщенной липидами пищей увеличивает биодоступность таблетированной формы азитромицина.

Фармакокинетика макролидов характеризуется выраженной зависимостью от рН среды, при снижении которой в очаге воспаления увеличивается ионизация и часть препарата превращается в неактивные формы. Оптимальный эффект эритромицина, кларитромицина и особенно азитромицина проявляется при рН>7,5.

Проникновение в ткани

В отличие от многих антибактериальных препаратов, макролиды хорошо проникают внутрь клеток организма человека, где создают высокие концентрации. Это имеет исключительное значение для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma spp., Chlamydia spp.,Legionella spp., Campylobacter spp.). За исключением рокситромицина, содержание макролидов в моноцитах, макрофагах, фибробластах и полиморфноядерных лейкоцитах в десятки, а для азитромицина в сотни раз превышает их сывороточную концентрацию.

Важной особенностью макролидов является их способность накапливаться в фагоцитах с последующим выделением в очаге инфекции под воздействием бактериальных стимулов и обратный активный захват "неутилизированного" микроорганизмами препарата.

Максимальное накопление макролидов наблюдается в легочной ткани, жидкости, выстилающей слизистую бронхов и альвеолы, бронхиальном секрете, слюне, миндалинах, среднем ухе, синусах, слизистой желудочнокишечного тракта, предстательной железе, конъюнктиве и тканях глаза, коже, желчи, уретре, матке, придатках и плаценте.

Элиминация

Метаболизм макролидов осуществляется в печени ферментами системы цитохрома Р450. По степени сродства к ферментам все макролиды могут быть разделены на три группы: а) наибольшим сродством обладают олеандомицин и эритромицин; б) кларитромицин, мидекамицин, джосамицин и рокситромицин характеризуются слабым сродством; в) при применении азитромицина, диритромицина и спирамицина конкурентного связывания с ферментами не происходит.

Продолжительность периода полувыведения (Т1/2) отличается у различных макролидов и может зависеть от дозы: наибольший Т1/2 имеет азитромицин (до 96 ч), наименьший эритромицин и джосамицин (1,5 ч).

Макролиды выводятся из организма главным образом с желчью, подвергаясь кишечнопеченочной рециркуляции. Некоторые метаболиты макролидов (кларитромицин, миокамицин, спирамицин) обладают самостоятельной антимикробной активностью. Причем один из метаболитов кларитромицина 14гидроксикларитромицин характеризуется большей антигемофильной активностью и Т1/2, чем сам кларитромицин, хотя клиническое значение этого феномена оспаривается.

Ввиду минимальной почечной экскреции (5-10%) у больных с почечной недостаточностью величина Т1/2 большинства макролидов не изменяется и соответствующей коррекции режимов дозирования не требуется. Исключение составляют кларитромицин и рокситромицин, экскреция которых при клиренсе креатинина <30 мл/мин замедляется и требует двукратного уменьшения доз или увеличения интервала между приемами препаратов.

При циррозе печени может значительно возрастать Т1/2 эритромицина, спирамицина и джосамицина, что увеличивает вероятность развития нежелательных явлений, но не требует изменения режима введения. И только при применении рокситромицина в данной клинической ситуации обсуждается необходимость снижения дозы.

Антимикробный эффект азитромицина, телитромицина и в некоторой степени кларитромицина в отношении H.influenzae зависит от создаваемой в очаге инфекции концентрации. Для остальных макролидов антимикробный эффект описывается, как зависимый от времени поддержания концентрации выше МПК на протяжении как минимум 50% временного интервала между последовательным приемом доз. То же правило применимо для названных препаратов и в отношении S.pneumoniae.

Место в антимикробной терапии

Показаниями для применения макролидов являются:

Внебольничная пневмония Обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Инфекции, передающиеся половым путем, инфекции органов малого таза Кокковые инфекции кожи и мягких тканей Токсоплазмоз беременных и новорожденных Атипичные микобактериозы у ВИЧ–инфицированных Офтальмологические инфекции, трахома Острый стрептококковый тонзиллофарингит Острый средний отит (не связанный с H.influenzae–инфекцией) Острый синусит Коклюш Дифтерия Периодонтальные инфекции Лепра Муковисцидоз Шигеллез Бронхиальная астма? Атеросклероз, нестабильная стенокардия? Преодоление резистентности опухолевых клеток к антиметаболитам?

Показания к применению макролидов определяются спектром их активности, фармакокинетическими особенностями, переносимостью и в определенных случаях противовоспалительным действием. Внутриклеточное накопление позволяет использовать их при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями. Высокие концентрации в очаге воспаления делают их альтернативным средством выбора при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, H.pyloriассоциированной патологии (хронический гастрит пангастрит или антральный, язвенная болезнь).

Непредсказуемая биодоступность оральной формы эритромицина и плохая переносимость в настоящее время ограничивают его применение случаями лечения C.trachomatisурогенитальных инфекций беременных и кормящих женщин, конъюнктивита у новорожденных, а также дифтерии, коклюша, листериоза и эритразмы. В случае непереносимости пенициллинов возможно применение эритромицина при лечении гонореи (препараты выбора цефалоспорины и фторхинолоны!) и сифилиса. Внутривенное введение эритромицина оправдано при лечении легионеллеза, а в комбинации с другими препаратами (b-лактамами) в рамках эмпирической терапии тяжелой внебольничной пневмонии. Однако и в этих случаях очевидны преимущества "новых" макролидов (кларитромицин, азитромицин). Последние, наряду с аминопенициллинами и доксициклином, рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении нетяжелой внебольничной пневмонии.

Макролиды являются препаратами резерва при лечении неосложненных кокковых инфекций кожи и мягких тканей, острых синуситов, острого среднего отита (бактериологическая неэффективность при отитах, вызванных H.influenzae, достигает 53-71%!) и стрептококкового тонзиллофарингита. В последнем случае они имеют схожую с амоксициллином эффективность. Однако рост устойчивости возбудителей, в том числеS.aureus и S.pyogenes, вызванный увеличением потребления макролидов, требует ограничения их применения исключительно случаями непереносимости пенициллинов.

Кларитромицин является средством выбора при терапии H.piloryассоциированной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Роль других макролидов, демонстрирующих в высоких дозах сравнимую бактериологическую эффективность, требует уточнения.

В последнее время кларитромицин используется и как ключевое средство в системе комбинированной терапии Mycobacterium avium complex (MAC)диссеминированных инфекций у ВИЧинфицированных.

Макролиды наряду с фторхинолонами нашли широкое применение при лечении заболеваний органов малого таза и урогенитального тракта, вызванных C.trachomatis, N.gonorrhoeae, M.hominis и Ureaplasma urealyticum.

Особенности фармакокинетики и профиль безопасности спирамицина определяют и особые показания к его применению. Препарат может использоваться при периодонтальных инфекциях и гингивитах, он же является средством выбора при лечении токсоплазмоза (T.gondii) беременных и новорожденных.

Профилактика инфекций

Эритромицин с профилактической целью применяется в следующих клинических ситуациях: селективная деконтаминация кишечника перед колоректальными операциями (кишечнорастворимые формы); санация носителей Corynebacterium diphtheriae; профилактика бактериального эндокардита (В связи с нестабильными фармакокинетическими параметрами эритромицин в настоящее время в целях профилактики эндокардита не используется.) в группах риска при непереносимости пенициллинов (обоснованным является применение рокситромицина, создающего относительно высокие сывороточные концентрации). Азитромицин с профилактической целью применяется для предотвращения вспышек внебольничной пневмонии в организованных коллективах (военнослужащие), Plasmodium falciparum, P.vivax в эндемических очагах, а также с целью санации носителей N.meningitidis. Эффективность кларитромицина, рокситромицина, азитромицина доказана в рамках длительной профилактики MACинфекций у больных СПИДом с выраженным снижением уровня CD4+лимфоцитов, а также для профилактики церебрального токсоплазмоза. Показаниями для применения спирамицина являются: риск инфицирования плода T.gondii; профилактика у лиц, контактирующих с больным менингококковым менингитом (при непереносимости пенициллинов).

Противопоказания и предостережения

Противопоказания

Абсолютные:

Гиперчувствительность немедленного типа

Беременность (кларитромицин)

Относительные (риск/эффект):

Беременность (мидекамицин, рокситромицин, азитромицин)

Грудное вскармливание (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин)

Тяжелая печеночная недостаточность (азитромицин)

Беременность и кормление грудью

Препаратами, которые могут безопасно применяться у беременных, являются эритромицин, спирамицин, азитромицин и джосамицин. В период беременности не рекомендовано применение кларитромицина, а также эритромицина эстолата. Ограничения применения макролидов при грудном вскармливании обусловлены исключительно их проникновением в молоко и неизученностью эффекта ряда препаратов у новорожденных.

Педиатрия

Макролиды с успехом могут применяться у детей с рождения до 16-летнего возраста. Однако это не касается кларитромицина и суспензии азитромицина, безопасность и эффективность которых не исследованы у детей до 6 мес., а безопасность таблеток, капсул, взрослой суспензии и раствора азитромицина не изучались у лиц до 16 лет.

Гериатрия

Наблюдаемое с возрастом умеренное снижение выделительной функции почек и функций печени не требует коррекции режима введения макролидов, несмотря на наблюдаемое увеличение Т1/2.

Сопутствующая патология

Корректировка дозы кларитромицина требуется в случаях выраженной почечной недостаточности клиренс креатинина (КК)<= 30 мл/мин. С осторожностью следует применять макролиды при тяжелых поражениях печени в связи с возможным холестатическим эффектом. Гемодиализ не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику макролидов.

Азитромицин

Влияние на плод: на людях не исследовано, на крысах не выявлено. Вероятно безопасен.

Грудное вскармливание: нет данных.

Педиатрия: безопасность суспензии у детей в возрасте >=6 мес. Безопасность и эффективность других форм у лиц <16 лет не исследована.

Гериатрия: фармакокинетика у лиц в возрасте 65-85 лет и 18-40 лет не отличается. У пожилых женщин отмечены более высокие пиковые концентрации без клинически значимой аккумуляции препарата. Снижения доз при нормальной функции печени и почек не требуется

Сопутствующая патология: нарушение функции печени учет показателя польза/риск. Нарушение функции почек: КК>=40 мл/мин изменения дозы не требуется. Более тяжелые нарушения нет данных о безопасности применения.

Джосамицин

Влияние на плод: на людях не исследовано, на крысах не выявлено.

Грудное вскармливание: нет данных.

Педиатрия: безопасен.

Гериатрия: снижения дозы при нормальной функции печени и почек не требуется.

Сопутствующая патология: нарушение функции печени учет показателя польза/риск. Синдром удлиненного интервала QT мониторинг, применение нецелесообразно.

Кларитромицин

Влияние на плод: на людях не исследовано. Нежизнеспособность плода в опытах на обезьянах и кроликах подтверждена при применении препарата в дозах, в 3-17 раз превышающих максимально рекомендованные для человека. В дозе, в 2 раза превышающей максимально рекомендованную для человека, задержка развития плода приматов.

Грудное вскармливание: применение нецелесообразно.

Педиатрия: оценка безопасности и эффективности у детей до 6 мес. не проводилась.

Гериатрия: возможно незначительное повышение равновесной концентрации без ухудшения переносимости.

Сопутствующая патология: нарушение функции почек (КК<=30 мл/мин) ア печени повышение T1/2, что требует двухкратного снижения дозы или увеличения интервала между последовательными дозами.

Спирамицин

Влияние на плод: отсутствие негативного влияния.

Проникновение через плаценту: концентрация в плаценте в 5 раз превышает сывороточную. Концентрация в крови плода 50% от сывороточной.

Грудное вскармливание: применение нецелесообразно, безопасно в случае отсутствия нарушения функции печени у ребенка.

Педиатрия: применение безопасно.

Гериатрия: данных о влиянии возраста на эффективность и безопасность препарата нет. У лиц старше 75 лет отмечается двухкратное повышение T1/2.

Сопутствующая патология: биллиарная обструкция, выраженные нарушения функции печени возможно замедление выведения (риск нежелательных реакций).

Телитромицин

Влияние на плод: на людях не исследовано, на животных не выявлено.

Грудное вскармливание: нет данных.

Педиатрия: недостаточные данные.

Гериатрия: специфичных проблем при применении телитромицина не установлено.

Сопутствующая патология: нарушение функции печени и почек не требуют коррекции доз.

Эритромицин

Беременность: эстолат обратимая гепатотоксичность у 10% беременных (применение не рекомендовано).

Влияние на плод: на крысах не выявлено.

Грудное вскармливание: применение безопасно.

Педиатрия: применение безопасно. У детей первых недель жизни может вызвать пилоростеноз. В данном случае предпочтительно применение 16членных макролидов.

Гериатрия: специфичных проблем при применении эритромицина не установлено.

Сопутствующая патология: сочетанное нарушение функции почек и печени при дозировке 4 мг/сут (редко гепатотоксичность, чаще эстолат); временное снижение слуха, появление желудочковых аритмий, удлинение интервала QT; аритмии, удлинение QT в анамнезе риск аритмий при применении высоких доз.

Взаимодействие

Противопоказанные сочетания

Астемизол терфенадин,

Линкосамиды хлорамфеникол

Повышение сывороточной концентрации, возможность токсического эффекта*

ксантинов (исключая диффилин), карбамазепина, циклоспорина, вальпроевой кислоты, непрямых антикоагулянтов

* Кроме 16членных макролидов

Основной причиной ограничения применения макролидов с другими препаратами является их взаимодействие с системой цитохрома Р450 (CYP3A4) в печени и энтероцитах.

Лекарственные взаимодействия макролидов с препаратами, имеющими узкую терапевтическую широту и метаболизирующимися с участием CYP3A4 (карбамазепин, циклоспорин, терфенадин, астемизол, цизаприд и теофиллин), встречаются наиболее часто. Предпочтительно избегать подобных комбинаций в связи с повышением риска гепатотоксичности или удлинения интервала QT с развитием желудочковых аритмий.

Риск нежелательных лекарственных реакций возрастает при нарушениях метаболизма и выведения препаратов (тяжелая печеночная и почечная недостаточность).

Влияние на степень абсорбции азитромицина оказывают магний или алюминийсодержащие антациды.

Комбинация

Комбинация макролидов с другими антибиотиками может обеспечить синергидное или аддитивное действие. Комбинация b-лактамов с высокими дозами макролидов возможна при эмпирической терапии тяжелых внебольничных пневмоний и предназначена для "перекрытия" атипичных возбудителей, в отношении которых неэффективны b-лактамы.

Ввиду идентичного механизма антимикробного действия неадекватным представляется сочетание макролидов с линкосамидами и хлорамфениколом. Следует избегать конкурентного назначения эритромицина с пенициллином в случаях, когда требуется немедленный бактерицидный эффект последнего (менингит, сепсис). Рифампицин, включаемый в схемы терапии Mycobacterium spp. и Legionella spp.инфекций совместно с кларитромицином, ускоряет метаболизм и значительно понижает сывороточную концентрацию последнего.

Комбинированное применение макролидов возможно с: b-лактамами, фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицином.

Нежелательные лекарственные реакции

Нежелательные реакции, требующие отмены препарата:

Аллергические реакции: анафилаксия и отек Квинке (крайне редко) Острый холестатический гепатит Кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT, аритмии) Псевдомембранозный колит Острый интерстициальный нефрит Обратимое снижение слуха

Нежелательные реакции, требующие внимания, если они длительно сохраняются и/или плохо переносятся:

Аллергические реакции (крапивница, зуд кожи) Боль в месте введения раствора Реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, изменение вкуса (кларитромицин), боль и неприятные ощущения в животе, диарея) Головокружение и головная боль (крайне редко)

Макролиды характеризуются хорошей переносимостью. Наиболее характерные нежелательные реакции наблюдаются со стороны желудочнокишечного тракта. В случае применения азитромицина и кларитромицина их частота редко достигает 12%, но может доходить до 32% при применении эритромицина основания. При применении джосамицина, кларитромицина, спирамицина и высоких доз эритромицина (>=4 мг/сут) возможно развитие острого холестатического гепатита. При проведении высокодозной терапии эритромицином в сроки от 36 ч до 8 суток возможно обратимое снижения слуха. Высокие дозы эритромицина, телитромицина и спирамицина могут вызвать удлинение интервала QT и возникновение желудочковой тахикардии типа "torsades de pointes". Крайне редко наблюдаются и перекрестные аллергические реакции ко всем макролидам. Их характерной чертой при применении азитромицина является возобновление в отдаленные сроки после прекращения симптоматической терапии, что требует наблюдения в течение 3-4 недель.

Макролиды могут способствовать изменению биоценоза кишечника. Однако клиническое значение это приобретает в очень редких случаях при развитии Clostridium dificilleассоциированного псевдомембранозного колита, диареи, вагинального или орального кандидоза.

Несколько чаще непереносимость макролидов наблюдается при их длительном применении или назначении высоких доз. Однако и в этом случае необходимость прекращения терапии отмечена не чаще, чем в 3% случаев.

Перманентная ссылка на материал:

Макролиды: современная концепция применения

Рейтинг статьи


Готовится двойной удар по курению и ожирению

Новое лекарство может помочь людям одновременно бросить курить и сбросить лишний вес. Именно такой эффект обещают ученые из университета Цинциннатти. Они полагают, что через год-два смогут нанести двойной удар по этим двум факторам, которые чаще других приводят к смерти, особенно если действуют вместе.

Между тем, именно на фоне такой статистики в США накануне началась правительственная кампания за здоровый образ жизни. Новая пилюля, проходящая последний этап испытаний, показывает хорошие результаты в борьбе с двумя социальными болезнями-убийцами, помогая людям отказаться от курения и потерять лишний вес.

Лекарство действует принципиально новыми путем, блокируя на уровне мозговой деятельности, например, потребность выкурить сигарету. Временно блокируется способность организма принимать сигналы о голоде и потребности в табаке, что может помочь нормализовать работу излишне стимулированной системы.

Убийцы - курение и ожирение

Разработка лекарства кажется более чем своевременной - табакокурение является главным убийцей в США, но его уже догоняет ожирение.

"Мы просто слишком жирные", - заявил министр здравоохранения США Томми Томпсон.

Он сообщил, что только в 2000 году проблемы, связанные с избыточным весом, стали причиной смерти 400 тысяч американцев. По сравнению с 1990 годом, этот показатель увеличился на треть. Вместе ожирение и курение приводят к смерти более 800 тысяч американцев в год. Такая же тенденция наблюдается и во всем мире, даже в развивающихся странах.

Как подчеркивают в федеральном центре по контролю и предотвращению болезней, если так будет продолжаться, то ожирение вскоре может даже обогнать курение в качестве причины преждевременной смерти. Ведь, как и курение, лишний весь и отсутствие физической нагрузки увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака и инсульта. Ожирение и сидячий образ жизни также резко увеличивают риск диабета. Именно эта статистика и подтолкнула правительство США начать кампанию по борьбе, как они ее назвали, с "эпидемией увеличивающейся талии."

Этой кампании есть где развернуться - в США две трети взрослых и 9 миллионов детей обладают излишним весом или страдают ожирением. Для борьбы с этим предлагаются все те же методы - меньше есть и больше двигаться.

Кому-то, однако, может помочь и новая пилюля - особенно, если это ожиревший курильщик. Так, участники тестирования препарата римонабант потеряли 9 килограммов за год, а в ходе другого эксперимента в два раза увеличилось количество бросивших курить.

Многие врачи отреагировали на информацию о новом препарате таким комментарием: "В то время как более здоровый образ жизни по-прежнему должен служить основой поддержания хорошей формы и предотвращения болезней, пилюля может стать хорошей отправной точкой и поддержкой для тех, кому не хватает силы воли".

Перманентная ссылка на материал:

Готовится двойной удар по курению и ожирению

Рейтинг статьи


Питерские ученые удлинили жизнь клеток, удлинив хромосомы

Российcким ученым удалось продлить жизнь человеческих клеток, удлиняя их хромосомы, пишет \Медицинская газета\. Группа исследователей из Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН сумели заставить клетку делиться большее число раз, чем это предусмотрено ее биологической программой.

Известно, что старение живого организма зависит от старения составляющих его клеток. Но каждая клетка может делиться только ограниченное число раз. Чем старше клетка, тем короче "наконечники" ее хоромосом, называемые теломерами. Именно они защищают хромосому от повреждений, но укорачиваются при каждом делении из-за особенностей удвоения молекулы ДНК.

Для того, чтобы теломеры не укорачивались, нужен специфический фермент - теломераза. Проблема в том, что в обычных клетках он не работает, зато прекрасно фунционирует в эмбриональных, раковых и половых клетках, чем и объясняется их непрерывное, неограниченное деление.

Ученые использовали для "запуска" теломеразы в культуре клеток специально синтезированный белок эпиталон. Контрольная группа клеток перестала делиться на 34-ом поколении. Те же, клетки, которых "подкормили" эпиталоном, даже после 44-го поколения чувствовали себя прекрасно и не прекращали размножаться. Следует отметить, что применение эпиталона не привело к таким побочным эффектам, как злокачественное образование, ведь рак вызывают клетки, ставшие после мутации "вечнозелеными" - молодыми.

Эффективность эпиталона доказана на мышах и обезьянах. Не исключено, что это очередной шаг к созданию мечты человечества - эликсира молодости.

Перманентная ссылка на материал:

Питерские ученые удлинили жизнь клеток, удлинив хромосомы

Рейтинг статьи


Найдено обезболивающее в шесть раз сильнее морфина

Найдено вещество, облегчающее боль в шесть раз эффективнее морфина. Сотрудники французского Университета Пастера выделили из слюны человека белок опиорфин и доказали его болеутоляющие свойства.

Исследователи вводили опиорфин крысам, страдавшим либо от хронической боли, вызванной химическими веществами, либо от острой боли после механических повреждений. Введение опиорфина в расчете миллиграмм на килограмм массы тела полностью избавляло животных от боли. Аналогичного эффекта удавалось достичь только после применения в шесть раз большей дозы морфина.

Перманентная ссылка на материал:

Найдено обезболивающее в шесть раз сильнее морфина

Рейтинг статьи


Между клиникой и живодерней: лицензия Минздрава

В ближайшее время хирургам-ветеринарам снова разрешат использовать наркоз. Как сообщает \Интерфакс\, совместный приказ Минсельхоза и Минздрава уже находится на регистрации в Минюсте.

Применять вещества для наркоза ветеринарам запретили в декабре прошлого года. Тогда Госнаркоконтроль провел массовые рейды в частных ветклиниках и обнаружил препарат кетамин почти в каждой из них.
Все проверки были внеплановыми, сотрудники Госнаркоконтроля, как сообщает Газета.Ru никому не предъявляли разрешения прокуратуры и "переворачивали все вверх дном". Правда к самим ветеринарам "в большинстве случаев относились достаточно корректно".

В результате проверок, как сообщается на сайте газеты "Известия", было возбуждено шесть уголовных дел. В итоге ветеринары отказались от всех плановых операций, боясь очередного "дела врачей". Точнее, дела ветеринаров.

Кетамин - это почти единственный психотропный препарат, который применялся ветеринарами для наркоза. Однако по какой-то причине в 1998 году Минсельхоз исключил его из списка лекарств, разрешенных в ветеринарии.

Ветеринары, конечно, были ознакомлены с этим списком, но продолжали использовать препарат, потому что никакой альтернативы этому лекарству не было и нет. Если использовать местную анастезию - животных не заставишь неподвижно лежать. Если применять сильные снотворные - глубокого, действительно безболезненного наркоза не добиться.

Госнаркоконтроль утверждает, что и впредь будет "следить за соблюдением действующего законодательства". Так что ветеринары не смогут нормально оперировать до тех пор, пока не будут изменены некоторые нормативные акты. То есть, кетамин должны внести в список разрешенных веществ и выдать ветеринарам соответствующие лицензии.

Казалось бы, совместный документ Минздрава и Минсельхоза, должен в ближайшие сроки решить эту проблему. Однако это не совсем так. Как сообщил в четверг на пресс-конференции адвокат Евгений Черноусов, скорее всего приказ начнет действовать лишь через несколько месяцев, когда правительство разработает положение о порядке выдачи лицензий ветеринарным врачам и решит, какое из двух министерств будет их выдавать.
Поэтому, как сообщают "Известия науки", защитники животных готовят открытое обращение к главе правительства России Михаилу Касьянову. Он сможет изменить сложившуюся ситуацию, так как в федеральном законе о наркотических средствах и психотропных препаратах сказано, что порядок использования психотропных средств в ветеринарии регулируется правительством России.

В четверг с аналогичной просьбой к властям обратились актеры Олег Анофриев и Любовь Полищук. "Я призываю быть более снисходительными и не искать наркотики там, где искать нечего", - сказал Анофриев на пресс-конференции.

Перманентная ссылка на материал:

Между клиникой и живодерней: лицензия минздрава

Рейтинг статьи


Через несколько лет в клиническую практику может войти метод ранней диагностики болезни Альцгеймера

Через несколько лет в клиническую практику может войти метод ранней диагностики болезни Альцгеймера, основанный на результатах биохимического анализа спинномозговой жидкости. Об этом говорится в статье сотрудников Национального института психического здоровья, которую опубликовал Journal of the American Medical Association.

Ученые обнаружили две четко выраженные аномалии белкового состава спинномозговой жидкости, которые встречаются у абсолютного большинства пациентов. Одна из этих аномалий состоит в дефиците бета-амилоида, того протеина, который откладывается в мозгу жертв болезни Альцгеймера в виде плотных нерастворимых бляшек. Вторая аномалия проявляется в столь же заметном избытке белка тау, который также играет важную роль в развитии этого нейродегенеративного заболевания. По предварительным данным, новый тест позволяет выявить не менее 90 процентов случаев болезни Альцгеймера.

Перманентная ссылка на материал:

Через несколько лет в клиническую практику может войти метод ранней диагностики болезни альцгеймера

Рейтинг статьи


Отторжение органов можно избежать без помощи иммунодепрессантов

Две независимые команды американских ученых заявили, что смогли избавить пациентов, перенесших трансплантацию почки, от пожизненного приема иммунодепрессантов. Отчет об этих случаях был опубликован в New England Journal of Medicine.

В экспериментах, проведенных учеными из Массачусетской больницы и Гарвардской медицинской школы, принимало участие пять человек, нуждавшихся в пересадке почки. Ученые разрушили часть костного мозга пациентов и при помощи лекарств уничтожили иммунные клетки, играющие ключевую роль в отторжении чужеродного органа. Затем участникам пересаживался костный мозг и почка, взятые от одного и того же донора.

Спустя два-пять лет после трансплантации четверо пациентов имеют нормально функционирующую почку и не нуждаются в приеме препаратов, угнетающих иммунитет.

В свою очередь специалисты из Медицинской школы Стэнфордского университета под руководством Джона Скэндлинга (John Scandling) добились успеха в случае 47-летнего Ларри Ковальски (Larry Kowalski), которому была пересажена почка родного брата. Органы мужчин оказались идеально совместимыми. Чтобы свести к минимуму опасность отторжения почки, ученые воздействовали на иммунную систему пациента путем облучения и введения антител. Кроме того, ему были перелиты регуляторные Т-клетки из крови брата, выполняющие роль «миротворцев» иммунной системы и препятствующие отторжению чужеродного органа.

Первое время после трансплантации почки Ковальски пришлось принимать иммуносупрессивные препараты, однако через полгода их удалось полностью отменить. Спустя 34 месяца после отказа от лекарств мужчина прекрасно себя чувствует, ездит на велосипеде, занимается сноубордом и дайвингом, регулярно посещает тренажерный зал и воспитывает трехлетнего сына.

Пожизненный прием иммуносупрессивных препаратов, в котором нуждаются пациенты после пересадки донорского органа, имеет множество побочных эффектов. Лекарства увеличивают риск инфекционных осложнений, гипертонии, повышения уровня холестерина, а также способствуют развитию некоторых видов рака. Отказ от приема иммуносупрессивных препаратов сможет значительно улучшить качество жизни пациентов, однако необходимы дополнительные исследования безопасности новых методик, полагают ученые.

Перманентная ссылка на материал:

Отторжение органов можно избежать без помощи иммунодепрессантов

Рейтинг статьи


Инъекции инсулина можно больше не делать

В США насчитывается около 17 миллионов диабетиков, и каждый пятый из них делает инъекции инсулина, чтобы контролировать уровень гормона в крови. В субботу на ежегодной встрече Американской ассоциации диабета (American Diabetes Association) был сделан доклад об альтернативных методах введения инсулина в организм, таких как ингаляторы, пластыри, инсулиновые насосы, таблетки, оральные спреи.

Доктор Джей Скайлер (Jay Skyler), бывший президент ассоциации и профессор медицины, педиатрии и психологии Университета Майами, штат Флорида, рассказал о прогрессе, достигнутом в области разработки ингаляционных форм инсулина. Он сделал доклад о результатах шестимесячного испытания Exubera – порошковой формы инсулина, производимой компаниями Pfizer и Aventis.

Как сообщил Скайлер, у пациентов, использовавших ингаляторы с инсулином, был удовлетворительный уровень глюкозы в крови, также как и у контрольной группы пациентов, которые делали инъекции гормона.

«Возможность долговременного хранения этой формы инсулина должна быть подтверждена новыми испытаниями. В случае положительного результата тестов, думаю, многие пациенты предпочтут инъекциям новый способ введения лекарства», – сообщил Скайлер.

Доктор Крис Саудек (Chris Saudek) из Университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University) в Балтиморе, штат Мериленд, сделал доклад об экспериментальной модели инсулинового насоса, изготовленного компанией Medtronic. Это устройство сейчас получает одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).

Исследователи также обсуждали несколько других экспериментальных продуктов, находящихся в стадии разработки:
– липкий пластырь, разрабатываемый корпорацией Altea Development, из которого инсулин поступает в кожу;
– таблетки инсулина, которые нужно принимать за 15 минут до еды, разрабатываемые корпорацией Nobex;
– разрабатываемый корпорацией Generex спрей, с помощью которого жидкий инсулин распыляется в ротовой полости, где всасывается слизистой оболочкой щек, языка и горла.

Перманентная ссылка на материал:

Инъекции инсулина можно больше не делать

Рейтинг статьи


Вязкость крови и гематокрит связаны с риском диабета

Повышенная вязкость крови и гематокрит ассоциируются с повышенным риском развития резистентности к инсулину и диабета 2 типа, согласно сообщению в выпуске «American Journal of Epidemiology» от 15-ого ноября.

Вязкость крови обратно пропорциональна скорости потока, объясняют авторы, и могли бы таким образом поспособствовать потоко-опосредованной резистентности к инсулину.

Доктор Леонардо Дж. Тамариз (Leonardo J. Tamariz) (University of Miami School of Medicine, Florida) и коллеги проанализировали данные «Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study».

Авторы обнаружили, что повышение вязкости крови ассоциировалась с более высокими значениями индекса массы тела, окружности талии, отношения окружностей талии и плеча, систолического артериального давления, уровня глюкозы натощак, инсулина, фибриногена, лейкоцитов, и уровней триглицеридов, и с более низкими уровнями холестерина липопротеидов высокой плотности.

Вязкость крови значимо коррелировалась с гематокритом, но достаточно слабо с плазменными белками.

В течение 9 лет периода наблюдения вязкость крови положительно ассоциировалась с диабетом, с почти 2-кратным градиентом риска диабета между самым низким и самым высоким квартилями значений вязкости крови.

В многомерных исследованиях самый высокий квартиль вязкости крови ассоциировался с увеличением распространенности диабета 2 типа на 68 %. Подобные градиенты риска были показаны для гематокрита и плазменных белков, отмечают исследователи.

Вязкость крови ассоциировалась с развитием диабета и у мужчин, и у женщин, у белых и афроамериканцев, у курильщиков и некурящих, отмечают авторы.

«Главной находкой нашего исследования является предположение, что повышенная вязкость крови может быть независимым фактором риска диабета 2 типа», - заключают ученые. «Исследование поддерживает гипотезу, что снижение доставки субстрата может приводить к развитию резистентности к инсулину и диабету 2 типа».

Изучение влияния модификации вязкости крови на риск диабета станет предметом дальнейших исследований.

Перманентная ссылка на материал:

Вязкость крови и гематокрит связаны с риском диабета

Рейтинг статьи


Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование эффективности 5- и 7-дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением хронического бронхита

Р.Г. Мастертон1, К.Д. Барли2, группа исследователей
1Королевский госпиталь, Эдинбург, Великобритания
2Товарищество Кэрола Барли, Бакс, Великобритания

Переведена и печатается с согласия авторов и редакции «International Journal of Antimicrobial Agents» 2001;18:503-13.

В рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование включались пациенты старше 18 лет с обострением хронического бронхита. Цель исследования - сравнение эффективности 5-дневного курса лечения левофлоксацином (500 мг один раз в сутки) со стандартным 7-дневным курсом (доза та же). Всего рандомизировано 532 пациента из 48 центров 10 различных стран: 268 получали левофлоксацин в течение 5 дней, 264 - 7 дней. Клиническую эффективность оценивали на 7-10-й день после окончания терапии. Из 482 пациентов, включенных в протокол, клиническая эффективность зарегистрирована у 82,8% (197/238) больных, принимавших препарат в течение 5 дней, и у 84,8% (207/244) - в группе 7-дневного режима терапии. Разница по этому показателю составила 2,1% с 95% доверительным интервалом (от - 9,1 до 4,9%). Микробиологическая эффективность отмечена в 82,1% (92/112) после 5-дневного курса терапии и в 83,2% (84/101) - после 7-дневного. Оба режима лечения хорошо переносились. Таким образом, у пациентов с обострением хронического бронхита прием левофлоксацина (500 мг/сут) в течение 5 дней дает сходный клинический и бактериологический эффекты по сравнению с 7-дневным курсом (в той же дозе) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия хронических обструктивных болезней легких и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: хронический бронхит, обострение хронического бронхита, левофлоксацин, 5-дневный курс терапии, эквивалентность.

Randomized, Double-Blind Study Comparing 5- and 7-Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis

R.G. Masterton1, C.J. Burley2, Study Group

[1The Royal Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK
2Carol Burley Associates, 4 Franklin Court, Bourne End. Bucks SL8 5AT, UK

Translated and Reprinted with permission from «International Journal of Antimicrobial Agents» 2001;18:503-13.

A randomized, double-blind, multicentre study was conducted in adult patients with acute exacerbation of chronic bronchitis (AECB), to compare the efficacy of a 5-day course of levofloxacin 500 mg once daily, with the standard 7-day regimen at the same dose. Five hundred and thirty-two patients from 48 lefts in 10 countries were randomized to receive levofloxacin: 268 and 264 received the 5- and 7-day courses, respectively. The primary efficacy analysis was the clinical response at 7-10 days post-treatment in the per-protocol (PP) population. Clinical success rates in the primary PP analysis of 482 patients were 82,8% (197/238) for the 5-day group and 84,8% (207/244) for the 7-day group. The difference in success rates was - 2,1% with 95% CI (of - 9,1 to 4,9%). The bacteriological response showed eradication rates of 82,1% (92/112) and 83,2% (84/101) in the 5- and 7-day groups, respectively. Both treatments were well tolerated.

These results show that for patients with AECB levofloxacin 500 mg once daily for 5 days provides equivalent clinical and bacteriological success to the same dose given for 7 days irrespective of the patients age, the frequency of exacerbations or the presence of co-existing cardiopulmonary or chronic obstructive airways disease.

Key words: chronic bronchitis, acute exacerbation of chronic bronchitis, levofloxacin, 5-day treatment, equivalence.

1. Введение

Основой хронического бронхита является воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов, клинически проявляющееся хроническим кашлем с мокротой в течение не менее 3 мес за 2 последовательных года при отсутствии других причин кашля [1]. Хронический бронхит - распространенное заболевание. Около 25% взрослых американцев страдают им, что ежегодно обходится в 300 млн долларов [2].

В Великобритании на долю этого заболевания приходится около 25% всех госпитализаций [3]. Частое проявление хронического бронхита - обострение, причиной которого в 50-60% случаев является инфекция [4]. Результаты исследований в отделениях интенсивной терапии показали, что тяжелые обострения хронического бронхита в 10% случаев приводят к летальному исходу [5].

Наиболее часто обострение хронического бронхита вызывают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae [6]. Количество штаммов этих бактерий, резистентных к антибиотикам [7], особенно традиционно назначаемым b-лактамам и макролидам, постоянно растет, поэтому необходимо искать альтернативные препараты.

Давно известно, что фторхинолоны эффективны при лечении обострений хронического бронхита [8]. Наиболее многообещающими являются «новые» фторхинолоны, обладающие улучшенной фармакокинетикой, фармакодинамикой и широким спектром активности, включающим грамположительные и внутриклеточные микроорганизмы [9, 10].

К настоящему времени накопилось достаточно доказательств необходимости назначения антибиотиков при обострениях хронического бронхита, особенно тяжелой и средней степени тяжести[11,12]. Однако оптимальная продолжительность лечения до сих пор не определена. Общепринятой тактикой в этом случае[4] является применение антибиотиков в течение 7-10 дней, такая же продолжительность лечения использовалась и в подавляющем большинстве клинических исследований.

Определение минимальной эффективной продолжительности антибиотикотерапии может дать немало преимуществ: повышение комплаентности, снижение стоимости лечения, частоты нежелательных лекарственных реакций и селекции антибиотикорезистентности.

В данном исследовании сравнивалась эффективность 5-дневного курса левофлоксацина (500 мг один раз в сутки), одного из «новых» фторхинолонов, с 7-дневным курсом в той же дозе, чтобы определить, будет ли 5-дневный режим терапии левофлоксацином обладать такой же клинической эффективностью, как стандартный 7-дневный режим.

2. Материал и методы исследования

По дизайну исследование было многоцентровым рандомизированным контролируемым сравнительным двойным слепым и проводилось в 48 центрах 10 стран (7 - в Европе, 3 - в Латинской Америке) у пациентов, находившихся в терапевтических отделениях или лечившихся в амбулаторных условиях. Исследование было одобрено независимым этическим комитетом.

2.1. Критерии включения пациентов в исследование

В исследование включались пациенты в возрасте 18 лет и старше, страдавшие хроническим бронхитом, согласно критериям Американского торакального общества: наличие постоянного или рецидивирующего продуктивного кашля в течение не менее 3 мес на протяжении 2 последовательных лет[1,13]. Доказательством обострения считалось появление гнойной мокроты или увеличение ее продукции в сочетании с одним из следующих симптомов: учащение или усиление кашля, усиление одышки, увеличение объема мокроты.

В исследование не включались пациенты по следующим критериям:

необходимость парентерального назначения антибиотиков; признаки пневмонии или туберкулеза при рентгенографии; прием антибиотиков в течение 3 дней до включения в исследование, за исключением случаев, когда антибиотикотерапия была неэффективна; наличие бронхоэктазов, муковисцидоза, активного туберкулеза, рака легкого или метастазов в легких, прогрессирующих болезней с вероятным летальным исходом в ближайшие 3 мес, выраженной мальабсорбции, почечной недостаточности или тяжелых болезней печени, иммунодефицита, в том числе ВИЧ.

Пациенты, лечившиеся в период настоящего обострения офлоксацином, принимавшие азитромицин за 7 дней или левофлоксацин за 4 нед до исследования, также не включались в исследование. Не участвовали в исследовании и больные с признаками бактериальной инфекции (помимо хронического бронхита), требующей дополнительного системного назначения антибиотиков, а также с гиперчувствительностью к хинолонам, эпилепсией или судорожной готовностью, беременные и кормящие женщины.

2.2. Терапия

Перед началом лечения у всех пациентов собирали анамнез, проводили физическое обследование, выполняли рутинные анализы крови и мочи. Все пациенты, рандомизированные в группу 7-дневной терапии, принимали по одной таблетке (500 мг) левофлоксацина в сутки в течение 7 дней. Пациенты, рандомизированные в группу 5-дневного курса лечения левофлоксацином, получали этот препарат по 500 мг один раз в сутки первые 5 дней, в последующие 2 дня - плацебо.

Клиническую эффективность терапии оценивали:

на 3-5-й день терапии (визит во время лечения); на 8-10-й день (визит по окончании терапии); через 7-10 дней после окончания приема левофлоксацина (визит после лечения); через 4-5 нед после лечения (визит в отдаленные сроки).

При каждом визите отмечали состояние пациента, все принимаемые препараты и нежелательные лекарственные явления, количество принятых и оставшихся таблеток. Повторное физическое обследование и анализы крови выполняли во время визита в конце лечения. При отклонениях от нормы клинических и биохимических показателей крови анализы повторяли при визите после лечения и визите в отдаленные сроки. Пациентам, досрочно прекратившим прием препарата, предписывалось посетить врача на 8-10-й день от начала терапии для оценки безопасности.

2.3. Клиническая эффективность

Клиническую эффективность оценивали при визите после лечения (через 7-10 дней после окончания приема левофлоксацина), а также при визите по окончании терапии (1-3-й день после окончания приема препарата) и в отдаленные сроки (4-5 нед после окончания приема левофлоксацина).

Для оценки микробиологической эффективности результат микробиологического исследования исходного образца мокроты сравнивали с результатом исследования мокроты, полученной по окончании терапии, после лечения и при посещении в отдаленные сроки.

Клиническую эффективность оценивали в следующих подгруппах:

пожилые пациенты (старше 65 лет в сравнении с таковой в возрасте 65 лет и моложе); пациенты с дополнительными факторами риска (например, с vs без сопутствующей сердечно-легочной патологии; имеющие >4 vs Ј4 обострений в предыдущем году); пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); пациенты, имеющие обострение тяжелой степени тяжести; пациенты с доказанной бактериальной инфекцией.

2.4. Бактериологическое исследование

Перед началом терапии проводили бактериоскопическое исследование мокроты, а также выделение, идентификацию и определение чувствительности бактерий к антибиотикам. Мокрота считалась приемлемой для бактериологического исследования при наличии в поле зрения более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток при 100-кратном увеличении в препаратах, окрашенных по Граму.

Микробиологическое исследование мокроты (при наличии таковой) проводили также при визите в конце лечения, после лечения и в отдаленные сроки, а также в случаях прекращения приема препарата или назначения дополнительной антибиотикотерапии (при неэффективности лечения или рецидиве). Образцы мокроты также исследовали на наличие микобактерий с использованием окраски по Цилю - Нельсену.

2.5. Оценка клинической эффективности

Клинический эффект при визите по окончании терапии и после лечения расценивали как положительный, неэффективность или неустановленный. Лечение считали эффективным при исчезновении всех симптомов и объективных признаков инфекции, их возвращении к исходному уровню (до обострения), достижении ремиссии без дополнительной антибактериальной терапии.

Все другие результаты расценивали как отсутствие эффекта лечения. В случаях, когда данные невозможно было интерпретировать, результат считали неустановленным. Клинический эффект при визите в отдаленные сроки после лечения оценивали таким же образом: положительный, неэффективность терапии, неустановленный.

2.6. Оценка бактериологической эффективности

Оценку микробиологической эффективности при визите по окончании лечения и после него проводили в соответствии с Европейскими рекомендациями по клинической оценке антимикробных препаратов[14].

Эрадикацию, предполагаемую эрадикацию и колонизацию расценивали как положительный результат.

Персистенцию, предполагаемую персистенцию, рецидив, суперинфекцию и необходимость назначения альтернативной или дополнительной антибиотикотерапии в связи с резистентностью микроорганизма к левофлоксацину расценивали как неудовлетворительный результат.

Результат расценивали как неопределенный, если бактериологическая оценка по каким-либо причинам была невозможна.

2.7. Группы пациентов

Для анализа эффективности были выделены четыре группы пациентов:

1) все пациенты, получавшие исследуемый препарат не менее одного раза за весь период исследования (группа ITT);
2) группа пациентов, включенных в протокол - с симптомами обострения хронического бронхита, получавшие препарат, за исключением случаев грубых нарушений протокола исследования (группа РР);
3) группа пациентов с бактериологически доказанной инфекцией, получавших изучаемый препарат не менее одного раза за период исследования (группа BITT);
4) все пациенты с бактериологически подтвержденной инфекцией, включенные в протокол (группа ВРР).

Пациентов, не принявших все 7 доз препарата, не включали в группу PP.

Клиническую эффективность оценивали у всех пациентов, включенных в исследование (группа ITT), а также отдельно в клинической группе протокола (РР). Микробиологическую эффективность анализировали у всех пациентов с подтвержденной инфекцией (группа BITT) и в бактериологической группе протокола (ВРР).

2.8. Выборка и статистические методы

Основная цель исследования - оценка клинической эффективности у пациентов клинической группы протокола (РР) по окончании терапии (на 7-10-й день после окончания приема препарата).

Допуская частоту клинической эффективности 80% при 7-дневном приеме левофлоксацина и дельта 15% (максимальное различие между режимами лечения для достижения эквивалентности), чтобы обеспечить 90% эквивалентность, в группу следует включить 150 пациентов. Если верхний предел доверительного интервала будет > 0, а нижний предел > -0,15, два режима терапии можно считать эквивалентными. Если предположить, что эффективность будет возможно оценить у 60% всех пациентов, то в исследование должно быть включено около 500 пациентов.

2.9. Безопасность

У всех пациентов, получивших і1 дозы препарата, фиксировали все нежелательные лекарственные явления, то есть любые нежелательные для пациента явления, возникшие в период исследования. За всеми лекарственными реакциями вели тщательное наблюдение до полного исчезновения симптомов, возвращения к норме всех лабораторных показателей или выявления их причины.

Нежелательные лекарственные явления расценивали как серьезные, если они угрожали жизни пациентов или наступал летальный исход, приводили к постоянному или значительному снижению трудоспособности, требовали госпитализации или увеличивали длительность пребывания в стационаре, заканчивались развитием злокачественных и других тяжелых болезней.

Дополнительно оценивали потенциальную связь нежелательных явлений с приемом исследуемого препарата.

3. Результаты

В исследование были включены 535 пациентов, из них в группы лечения рандомизированы 532 (табл. 1).

Показатель Абс. число (%) пациентов Итого Левофлоксацин - 500 мг 5 дней Левофлоксацин - 500 мг 7 дней Рандомизированные пациенты 268 (50,4) 264 (49,6) 532 Анализируемые группы Пациенты, отвечающие всем условиям протокола (PP) 238 (49,4) 244 (50,6) 483 Все пациенты, получившие как минимум 1 дозу препарата (ITT) 268 (50,6) 262 (49,4) 530 Пациенты с бактериологически подтвержденной инфекцией, отвечающие всем условиям протокола (BPP) 112 (52,6) 101 (47,4) 213 Все пациенты с бактериологически доказанной инфекцией (BITT) 126 (53,8) 108 (46,2) 234 Безопасность 268 (50,6) 262 (49,4) 530

Два пациента, рандомизированные в группу 7-дневного приема левофлоксацина, не получили ни одной дозы препарата.

Таким образом, всего 530 пациентов - 268 в группе 5-дневного приема и 262 в группе 7-дневного приема левофлоксацина - были включены в группу лечения (ITT). Демографические и основные исходные данные пациентов представлены в табл. 2.

Признак Статистический показатель Левофлоксацин - 500 мг 5 дней (n = 268) Левофлоксацин - 500 мг 7 дней (n = 264) p Пол:         мужской n (%) 139 (51,9) 132 (50) 0,667 женский n (%) 129 (48,1) 132 (50)   Возраст, лет n 268 264 0,299     60,7±13,9 59,5±13,1       18-89 22-85   Масса, кг n (%) 267 263 0,041     69,7±15,7 72,6±16,1       35,5-138,0 28-120   Рост, см n 268 263 0,665     165,4±10,0 165,8±10,4       126-192 135-189   Этническая группа:         белые n (%) 226 (84,3) 224 (84,9) 0,861 латиноамериканцы n (%) 35 (13,1) 33 (12,5)   другие n (%)   7 (2,6)  

По этим показателям между двумя группами не выявлено статистически достоверных различий, за исключением массы тела, которая была выше в группе 7-дневного приема левофлоксацина (р=0,041). Обе группы существенно не различались по данным анамнеза жизни и физического обследования перед началом приема препарата. Они также были сравнимы по длительности болезни, количеству месяцев (в году) выделения мокроты, числу обострений за последний год, а также по симптомам текущего обострения и до его развития (кашель, одышка, объем мокроты, наличие гноя).

Из анамнеза установлено, что 37% пациентов в группе 5-дневного курса левофлоксацина и 36% пациентов в группе 7-дневного курса никогда не курили, 29 и 34% курят в настоящее время, 34 и 30% курили в прошлом (соответственно в группе 5- и 7-дневного приема).

Более чем у 75% пациентов выявлена сопутствующая патология. Самыми распространенными являлись болезни желудочно-кишечного тракта (25% в группе 5- дневного приема и 29% - 7-дневного), артериальная гипертония (23% в группе 5-дневного режима и 28% - 7-дневного) и патология сердечно-сосудистой системы (по 22% больных в обеих группах).

Средняя продолжительность анамнеза хронического бронхита составила 11 лет в группе 5-дневного приема (от 1 до 53 лет) и 12 лет в группе 7-дневного приема (от 2 до 60 лет). Согласно классификации, состояние большинства пациентов в двух группах соответствовало средней степени тяжести (58% в группе 5 дней и 67% в группе 7 дней). Среднее количество обострений за предыдущий год в каждой группе составило 3,3.

Средняя продолжительность текущего обострения хронического бронхита в двух группах составила 11 дней. Степень тяжести настоящего обострения классифицировали как легкую, среднюю и тяжелую в соответствии с клиническими данными. Соотношение частот легкой, средней и тяжелой степени тяжести в каждой группе было сходным, около 75% пациентов имели среднюю степень тяжести. У большинства пациентов (69% в группе 5-дневного приема и 70% в группе 7-дневного приема) перед началом лечения мокрота имела гнойный характер (при цитологическом анализе мокроты более 25 лейкоцитов и свыше 10 эпителиальных клеток в поле зрения).

У 95% пациентов отмечена полная комплаентность к приему исследуемого препарата. Менее 7 доз препарата приняли 14 (5%) пациентов в группе 5-дневного и 11 (4%) пациентов в группе 7-дневного курса. Из исследования исключены 133 пациента: 68 (25%) из группы 5-дневного и 65 (25%) из группы 7-дневного режима. Основными поводами для исключения были недостаточный клинический эффект (49 и 42 пациента соответственно при 5- и 7-дневном режимах), преждевременное прекращение приема препарата (9 и 10 пациентов соответственно) и возникновение нежелательных лекарственных реакций (6 и 5 пациентов соответственно).

3.1. Клиническая эффективность

Клиническая эффективность при визите по окончании лечения составила 83% для 5-дневного режима и 85% для 7-дневного в группе протокола - РР (табл. 3).

Показатель Левофлоксацин - 500 мш 5 дней, n (%) Левофлоксацин - 500 мш 7 дней, n (%) Разница (95% CI) Клинический эффект по окончании терапии (8-10-й день):       Эффективность 214 (90,7) 212 (88,3) 2,3 Неэффективность 18 (7,6) 23 (9,6) (от -3,6 до 8,3) Неопределенный 4 (1,7) 5 (2,1)   Неизвестно 2 4   Клинический эффект на 7-10-й день после окончании лечения:       Эффективность 197 (82,8) 207 (84,8) -2,1 Неэффективность 38 (16,0) 36 (14,8) (от -9,1 до 4,9) Неопределенный 3 (1,3) 1 (0,4)   Клинический эффект в отдаленные сроки (4-5 нед после окончании лечения):       Эффективность 174 (76,3) 177 (77,0) -0,6 Неэффективность 51 (22,4) 51 (22,2) (от -8,8 до 7,6) Неопределенный 3 (1,3) 2 (0,9)   Неизвестно 10 14   Число пациентов, отвечающих всем условиям протокола 238 244  

Разница по этому показателю оказалась - 2,1 с 95% доверительным интервалом (-9,1 до 4,9%). Это означает, что терапия левофлоксацином в течение 5 дней (500 мг/сут) также эффективна, как и 7-дневный курс в той же дозе.

Анализ клинической эффективности у всех пациентов, участвовавших в исследовании, подтвердил эти выводы (83% в группе 5-дневного приема и 84% в группе 7-дневного приема). Результаты исследования в конце лечения и в отдаленные сроки также показали сходную эффективность двух режимов назначения препарата(табл. 3).

3.2. Микробиологическая эффективность

Микробиологическую эффективность оценивали путем сравнения результатов бактериологического исследования, полученных до начала лечения и при визите по окончании лечения, после лечения и в отдаленные сроки.

В группе оценки бактериологической эффективности (ВРР) протокола эрадикация отмечена в 82,1% (92/112) случаев при 5-дневном курсе и в 83,2% (84/101) при 7-дневном курсе (табл. 4).

Микробиологическая эффективность Абс. число (%) пациентов Левофлоксацин - 500 мг 5 дней n = 112 Левофлоксацин - 500 мг 7 дней n = 101 Удовлетворительная 92 (82,1) 84 (83,2) В том числе:     эрадикация 31 30 предполагаемая эрадикация 54 50 колонизация 7 4 Неудовлетворительная 13 (11,6) 6 (5,9) В том числе:     персистенция 6 2 рецидив 3 2 эрадикация с последующей реинфекцией 4 2 Неизвестно 7 (6,3) 11 (10,9)

Эрадикация отдельных микроорганизмов после лечения была сходной для двух курсов лечения(табл. 5).

Визит по окончании терапии Левофлоксацин - 500 мг 5 дней Левофлоксацин - 500 мг 7 дней Абс. число пациен-тов Эрадикация, абс. число пациентов (%) Персистенция, абс. число пациентов (%) Неизвестно, абс. число пациентов (%) Абс. число пациен-тов Эрадикация, абс. число пациентов (%) Персистенция, абс. число пациентов (%) Неизвестно, абс. число пациентов (%) Haemolphilus influenzae 34 30 (88) 2 (6) 2 (6) 33 27 (79) 2 (6) 5 (15) Moraxella catarrhalis 18 13 (72) 2 (11) 3 (17) 20 19 (95) 0 1 (5) Streptococcus pneumoniae 12 9 (75) 3 (25) 0 16 13 (81) 2 (13) 1 (6) Pseudomonas spp. 14 11 (79) 2 (14) 1 (7) 8 6 (75) 1 (12,5) 1 (12,5) Staphylococcus aureus 8 8 (100) 0 0 11 8 (73) 2 (18) 1 (9) Haemolphilus parainfluenzae 7 6 (86) 0 1 (14) 6 6 (100) 0 0 Другие 31 23 (74) 8 (26) 0 15 12 (80) 1 (7) 2 (13)

Эти результаты подтвердились при обследовании по окончании лечения и в отдаленные сроки, а также при анализе результатов у всех пациентов с доказанной инфекцией. Ни у одного пациента микобактерии не выявлены.

3.3. Анализ в подгруппах

Большинство (60%) пациентов, включенных в исследование, были моложе 65 лет. У них клиническая эффективность отмечена в 82% случаев, а у пациентов старше 65 лет - в 86%.

Таким образом, при оценке всех пациентов, принимавших препарат, возраст не влиял на эффективность лечения (р=0,132). Отношение шансов составило 1,47 (95% доверительный интервал: 0,88-2,45).

При сравнении эффективности лечения пациентов с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями и без них она была практически одинаковой: 83 и 84% соответственно (р=0,495) с отношением шансов 1,19 (95% доверительный интервал: 0,73-1,94).

У подавляющего большинства (432/511) пациентов отмечалось не более 4 обострений в предшествующем году. У них клиническая эффективность в группе протокола (РР) составила 86%. У пациентов, имевших в анамнезе более 4 обострений в год, эффект наблюдался лишь в 71% случаев. Такое различие (р=0,006) является статистически высокодостоверным с соотношением шансов 0,43 (95% доверительный интервал: 0,24-0,77).

Зависимость между частотой обострений и преимуществом какого-либо режима лечения была статистически недостоверной (р=0,204).

Итак, более 4 обострений в год не влияли на клиническую эффективность при разной длительности приема левофлоксацина.

Клиническую эффективность препарата оценивали у 199 пациентов с ХОБЛ, из которых 177 полностью отвечали всем условиям протокола (группа РР): 94 пациента получали 500 мг левофлоксацина в течение 5 дней, 83 - 7 дней. Клинический эффект отмечен у 81,9% пациентов с ХОБЛ в каждой группе. Эти результаты подтвердились при анализе всех включенных в исследование пациентов с ХОБЛ. Разница составила 1,8% (95% доверительный интервал: -13,8 до 10,2%).

Следовательно, для пациентов с ХОБЛ 5- и 7-дневный курсы левофлоксацина обладают одинаковой эффективностью.

У 70 пациентов отмечена тяжелая степень обострения хронического бронхита: 34 в группе 5-дневного и 36 в группе 7-дневного курса. Из них включены в протокол 29 и 32 больных соответственно.

У пациентов из группы 5-дневного приема эффект наблюдался в 86,2% по сравнению с 75% случаев при длительности курса 7 дней. Клиническая эффективность у пациентов, принимавших препарат, отмечена в 88,2 и 77,8% для 5- и 7-дневного приемов соответственно. Так как нижний порог доверительного интервала в группе протокола и у всех пациентов, включенных в исследование, был не более - 0,15, следовательно, 5- и 7-дневный режимы одинаково эффективны при лечении тяжелых обострений хронического бронхита.

Клиническую эффективность оценивали в группе пациентов с бактериологически подтвержденной инфекцией (группа BITT). В группе 5-дневного курса эффект наблюдался у 102/126 (84,3%) пациентов с доказанной бактериальной инфекцией по сравнению с 89/107 (84,8%) пациентов в группе 7-дневного приема; при разнице -0,5% (95% доверительный интервал: -10,8 до 9,9%). Такие же результаты получены в группе пациентов, отвечавших всем условиям протокола (группа РР), что подтверждает одинаковую клиническую эффективность двух курсов лечения.

3.4. Оценка безопасности

У всех 530 пациентов, получивших 1 дозу и более исследуемого препарата, оценивали его безопасность. Переносимость была хорошей как при 5-дневном режиме, так и при 7-дневном. О возникновении одного и более нежелательных явлений в период исследования сообщили 100 (37%) пациентов в группе 5-дневного приема и 104 (40%) - в группе 7-дневного. Чаще всего отмечались диарея, головная боль, тошнота и рвота (табл. 6).

Нежелательные реакции Нежелательные явления все возможно связвнные с приемом исследуемого препарата Левофлоксацин - 500 мг 5 дней, n (%) Левофлоксацин - 500 мг 7 дней, n (%) Левофлоксацин - 500 мг 5 дней, n (%) Левофлоксацин - 500 мг 7 дней, n (%) Диарея 16 (6,0) 9 (3,4) 13 (4,9) 7 (2,7) Головная боль 11 (4,1) 11 (4,2) 5 (1,9) 8 (3,1) Тошнота 9 (3,4) 10 (3,8) 8 (3,0) 10 (3,8) Рвота 7 (2,6) 6 (2,3) 6 (2,2) 6 (2,3) Астения 6 (2,2) 3 (1,1) 4 (1,5) 2 (0,8) Боль в животе 2 (0,7) 7 (2,7) 1 (0,4) 4 (1,5) Головокружение 4 (1,5) 3 (1,1) 3 (1,1) 3 (1,1) Изменения ферментов печени 4 (1,5) 3 (1,1) 2 (0,7) 3 (1,1) Бессонница 3 (1,1) 4 (1,5) 2 (0,7) 3 (1,1) Артралгия 5 (1,9) 2 (0,8) 3 (1,1) 2 (0,8) Число пациентов с нежелательными явлениями 100 (37,0) 104 (40,0) 52 (19,0) 51 (20,0) Всего n ... 268 262 268 262

Нежелательные явления, возможно, связанные с приемом исследуемого препарата, наблюдались у 52 (19%) пациентов в группе 5-дневного курса лечения и у 51 (20%) пациента - в группе 7-дневного курса. Серьезные нежелательные лекарственные явления отмечены у 14 пациентов (по 7 в каждой группе).

Предположительно только один случай серьезного нежелательного явления мог быть связан с приемом исследуемого препарата: у мужчины в возрасте 67 лет из группы 5-дневного приема левофлоксацина возник пароксизм мерцания предсердий через 2 дня после начала лечения. Пароксизм был купирован проведением кардиоверсии. Из анамнеза удалось выяснить, что пациент страдал дилатационной кардиомиопатией, из-за которой в последние 2 года периодически возникали пароксизмы мерцания предсердий.

Спустя длительное время после исследования наступили 2 летальных исхода в группе 7-дневного приема. Показано, что никакой связи с назначением препарата ни в одном случае не было.

Большинство нежелательных реакций соответствовали легкой или средней степени тяжести. Тяжелые реакции отмечены у 10 (4%) пациентов в группе 5-дневного приема и у 8 (3%) - в группе 7-дневного. Поражались разные органы. Кроме респираторных нарушений, наблюдавшихся у 2 пациентов из группы 5-дневного приема, каждый нежелательный эффект тяжелой степени встречался только однажды в каждой из 2 групп. Не было случаев возникновения фотосенсибилизации, судорог, тендинитов (эти реакции иногда могут быть связаны с приемом фторхинолонов).

Среди изменений лабораторных показателей чаще всего отмечалась эозинофилия - по 7 пациентов в каждой группе (соответственно 2,6 и 2,7%) и повышение уровня билирубина - по 2 пациента в каждой группе (0,7 и 0,8%). Реже встречались повышение активности АсАТ/АлАТ, уровня креатинина сыворотки крови, тромбоцитопения, анемия и тромбоцитоз. Частота отклонений лабораторных показателей от нормы была практически одинаковой в двух группах.

4. Обсуждение результатов исследования

Несмотря на то что хронический бронхит является распространенной болезнью, серьезных исследований по антибактериальной терапии его обострений пока мало [15]. Результаты многих исследований недостоверны часто из-за неадекватного объема выборки, состава исследуемой группы, в которую включают пациентов без доказанной бактериальной инфекции (обострение может быть следствием вирусной инфекции, аллергической реакции или воздействия поллютантов). Кроме того, исследователи редко обращают особое внимание на пациентов с умеренной или тяжелой степенью обострения. Если у пациента незначительные симптомы, нет лабораторных признаков обострения, антимикробная терапия может оказаться малоэффективной [11].

В настоящее исследование вошли пациенты преимущественно с умеренной или тяжелой степенью обострения и лабораторными признаками выраженного воспаления слизистой оболочки трахеи и бронхов. Мы отдельно анализировали подгруппы пациентов с доказанной бактериальной инфекцией и сопутствующей патологией.

Оптимальная продолжительность антибиотикотерапии обострения хронического бронхита до сих пор не определена, хотя традиционно она составляет 7-10 или 10-14 дней. Только в последние годы показана возможность достижения такой же эффективности при коротких курсах, например, 5 дней [16-25].

Наиболее многообещающими являются «новые» фторхинолоны, открывающие новые перспективы в лечении этой болезни в связи с проблемой резистентности кb-лактамам и макролидам. Результатов достоверных исследований с использованием «старых» фторхинолонов - ципрофлоксацина и офлоксацина - в литературе нет. Последние исследования показали, что назначение короткими курсами фторхинолонов может быть эффективно. Однако большинство этих исследований содержит перечисленные недостатки.

Ранее проводимые исследования показали одинаковую эффективность 10-дневного курса ко-амоксиклава и 3-дневного курса азитромицина у пациентов с тяжелым обострением хронического бронхита [26], но, учитывая чрезвычайно длительный период полувыведения последнего, нельзя переносить эти результаты на фторхинолоны.

Данное исследование, как и ранее проведенное исследование R. Wilson и соавт., показало, что ни возраст пациента, ни ХОБЛ не влияют на конечный результат лечения, хотя при частоте обострений более 4 в год отмечалась меньшая эффективность препарата [16]. Последнее обстоятельство не зависело от длительности приема левофлоксацина. Во всех анализируемых группах клиническая и бактериологическая эффективность сравниваемых курсов левофлоксацина была сходна с результатами большинства исследований по лечению обострений хронического бронхита [16-20].

Потенциальным преимуществом сокращения курса антибиотикотерапии являются повышение комплаентности и снижение частоты нежелательных реакций. В данном исследовании оба режима лечения хорошо переносились пациентами, а нежелательные явления возникали с одинаковой частотой при разной длительности приема. Пациенты сообщали, что большинство реакций возникало в первые дни лечения.

Маловероятно, что 5-дневный курс других фторхинолонов будет сопровождаться увеличением частоты нежелательных лекарственных реакций. Несомненное преимущество короткого курса лечения - снижение стоимости лечения и селекции резистентности к антибиотикам.

В данном исследовании не выделено штаммов бактерий, которые приобрели бы резистентность к фторхинолонам на фоне лечения левофлоксацином.

Таким образом, при обострении хронического бронхита у пациентов в возрасте 18 лет и старше 5-дневный прием левофлоксацина по 500 мг/сут обладает такой же клинической и бактериологической эффективностью, как и 7-дневный курс в той же дозе. При 5-дневном курсе лечения повышается комплаентность и снижается стоимость лечения.

Мы выражаем признательность исследователям:

Аргентина - А. Долманн, К. Пиовано (Буэнос-Айрес);

Австрия - Н. Веттер (Вена);

Бельгия - Бликс (Кортил Нуармонт), Гузенс (Лонде Гент), Вандермутен (Намюр);

Бразилия - А. Чибанте (Рио-де-Жанейро), Е. Фисс (Сан-Паулу), М. Лима (Порту-Алегри);

Германия - Бенедик, Ромберг (Берлин), Т. Бетке (Гилчинг), X. Биспинг-Арнольд (Фрайзинг), Хеллман (Аугсбург), В. Хохт (Марктредвиц), С. Хульсман (Регенсбург), Кардос (Франкфурт), Кропп (Фульда), Меллер (Хано), В. Вунзидлер (Кирхенламиц);

Мексика - О. Диас де ла Гарца, Д. Виллегас Элизондо (Монтеррей), М. Хойо Гарсиа де Альба (Толука), Р. Мартинес Хередеро, Е. Рамирес Казанова, Е. Сада Диас, Е. Теллес Диас (Мехико), П. Сулас Лопес (Гвадалахара);

Португалия - А. Маркос (Порту), И. Маулиде (Лисабон), Л. Оливейра (Коимбра);

Испания - Альварес Сала (Мадрид);

Швейцария - П. Костабелла (Лозанна); П. Эрард (Ньюшатель), Р. Линдт (Лисс), X. Вакер (Олсвилл);

Великобритания - М. Аллин, Д. Айрес (Бирмингем), Д. Чапман (Суттон Гoлдфилд), М. Джонсон (Барнсли), Т. Конг (Лайчестер), А. Лек (Блакбурн), К. Ланган, С. Xyчиcoн, г. МакКайг (Глазго), П. Шеридан (Белшилл), П. Стотт (Тадворт).

Исследование проводилось при поддержке компании «Авентис».

Перманентная ссылка на материал:

Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование эффективности 5- и 7-дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением хронического бронхита

Рейтинг статьи


В США могут запретить лечить детей от депрессии

Вслед за Великобританией в США поднимают вопрос о безопасности использования антидепрессантов в лечении детей и подростков. Существуют данные о том, что препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут провоцировать самоубийства. Некоторые обвиняют фармацевтические компании о том, что они знали об этом давно, но скрывали информацию.

Работа комиссии, которая должна выработать официальную позицию в отношении назначения этой группы антидепрессантов детям, начнется в понедельник. В ее работе примут участие специалисты Консультативного комитета по психофармакологическим препаратам и Педиатрический подкомитет консультативного комитета по противоинфекционным средствам.

Эти структуры, которые входят в состав Управления по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) будут вести обсуждение, главным образом, именно возможной связи между приемом антидепрессантов и суицидальным поведением. Прошлой осенью FDA уже дало рекомендацию не назначать один из препаратов этой группы – Паксил – пациентам до 18-летнего возраста.

Эксперты отмечают, что исследований, касающихся связи самоубийств с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, проведено мало. Многие практикующие врачи добавляют, что не сталкивались с подобным в своей работе. Кроме того, они обращают внимание на то, что мысли о самоубийстве и попытки самоубийства – разные вещи, те, кто часто думает свести счеты с жизнью, решаются на это реже.

Напомним, что в конце прошлого года британским Агентством по контролю оборота лекарств и медицинских товаров (MHRA) было принято решение о запрете назначения антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина детям. Изменения касались всех препаратов их группы кроме Прозака, который ранее получил разрешение на использование в детской практике.

Теперь решать вопрос о целесообразности дальнейшего назначений таких антидепрессантов детям решат и в США. Ожидается, что окончательный анализ ситуации по этому вопросу будет закончен не ранее, чем этим летом.


Перманентная ссылка на материал:

В сша могут запретить лечить детей от депрессии

Рейтинг статьи


Организации пациентов требуют вернуть бюджетное финансирование диализа

Врачи и пациентские организации вновь обращают внимание властей и общественности на проблемы россиян - пациентов с хроническими заболеваниями почек. Одной из самых острых проблем они считают обеспечение больных процедурой диализа.

По официальным данным, сегодня на диализе находятся 18 тыс. россиян с острой почечной недостаточностью и 3,5 тыс. - с пересаженной почкой. Главный врач Московского центра диализа Валерий Шило уверен, что на деле число людей, нуждающихся в этой процедуре, в три-пять раз больше.

По его словам, исследования показывают, что одну из форм поражений почек имеет 10-13% населения планеты. В России эти показатели значительно ниже. Но дело не в том, что у россиян лучше здоровье, а в плохом диагностировании болезни.

Выявление болезней почек недорого и не особенно сложно, пояснил медик, но уже много лет в России не могут наладить массовое проведение анализа крови на креатинин - маркер азотистых шлаков в почках, а также анализов мочи на белок. Вполне вероятно, что после осмотра в детском саду следующую диспансеризацию ребенок пройдет только к 18 годам. В комплексе с низким выявлением больных с патологиями почек в поле зрения врачей-нефрологов попадают пациенты с уже запущенной болезнью. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) формируется в результате осложнений различных заболеваний почек, а также избытка приема некоторых препаратов.

Также катастрофически не хватает мест для диализа в специализированных отделениях и центрах. За их финансирование теперь отвечают регионы, где, как утверждает Шило, специальные отборочные комиссии отказывают большинству пациентов или в лучшем случае вписывают их в листы ожидания, которые больные называют очередями за смертью.

Стоимость одной процедуры (она длится четыре часа) сегодня колеблется от 3 тыс. до 15 тыс. руб. Стандартный курс лечения предусматривает три процедуры в неделю, но на практике больные еженедельно получают в лучшем случае одну-две. По данным Валерия Шило, цена вопроса для всех российских больных на пять лет - 35-36 млн руб.

С лекарственным обеспечением больных с пересаженными почками тоже не все просто, однако участвовавшая во встрече замруководителя Росздравнадзора Елена Тельнова заверила пациентскую организацию, что «ситуацию со снабжением пациентов программы «Семь нозологий», в которую входят больные с пересаженными почками, ведомство «постарается удержать».

«Мы будем отстаивать жизнь каждого больного», - сказала корреспонденту «Газеты» руководитель организации пациентов с заболеванием почек «Право на жизнь» Ирина Христова. В четверг активисты этой организации проведут возле станции метро «Китай-город» акцию, где расскажут населению о профилактике заболеваний и положении больных.

Перманентная ссылка на материал:

Организации пациентов требуют вернуть бюджетное финансирование диализа

Рейтинг статьи


В комитете Госдумы по охране здоровья прошло расширенное обсуждение концепции развития здравоохранения России до 2020 года

По оценкам Минздравсоцразвития, общие расходы государства на здравоохранение составят в 2020 году 8,355 млрд рублей, или 5% ВВП (сейчас - около 3%), то есть 43,7 тысячи рублей на одного россиянина в год.

Замглавы министерства Вероника Скворцова охарактеризовала будущую систему охраны здоровья как «государственно-страховую», в рамках которой людям будет обеспечено «социальное равенство в доступности медицинских услуг». Она с гордостью отметила, что президент США Барак Обама, ознакомившись с концепцией, позаимствовал из нее для американской системы здравоохранения «целые разделы».

Скворцова сообщила, что демографические улучшения будут достигнуты за счет стандартизации услуг и увеличения их эффективности, изменения подхода к подготовке кадров, перераспределения ресурсов.

Приоритетными останутся амбулаторная помощь, сопровождение материнства и детства, лечение и профилактика сердечно-сосудистых, онкозаболеваний и травматизма. Появятся головные лечебно-профилактические учреждения по социально значимым болезням (туберкулез, вензаболевания, ВИЧ/СПИД).

Ведомство внесет еще немало поправок, но в целом документ чиновников устраивает (30 января его передадут на слушания в Думу). Чего нельзя сказать о других специалистах.

«Соцзаказ по подготовке кадров в концепции не прописан, - считает первый проректор по учебной работе, заведующий кафедрой семейной медицины ММА имени И.М. Сеченова Игорь Денисов. - Документ не привязан к программе демографического развития России до 2025 года». Но больше всего Денисова заботит, что концепция «не запрещает Минобрнауки и частным вузам и впредь готовить некачественных врачей».

Также он не согласен с предложением Минздравсоцразвития отправлять студентов последних курсов, еще не прошедших обучение в интернатуре, на работу участковыми терапевтами и стоматологами.

Директор ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН, академик РАМН Олег Щепин, которого замминистра Вероника Скворцова считает своим учителем, заметил, что целью концепции должно быть не спасение демографического положения России - это дело правительства, - а «доступность и качественность медпомощи» (по опросам РОМИР, сегодня она недоступна уже 60% населения).

Щепин отметил, что анализ текущего положения здравоохранения выполнен плохо, поскольку «в жизни ситуация со здравоохранением существенно хуже, чем отражено в концепции». Да и с терминами, по его словам, в документе просто беда. Например, в концепции приводятся формулы для расчета «потенциала общественного здоровья» и «индекса здоровья», в которых не смог до конца разобраться ни он сам, ни его коллеги. «Если уж профессора не могут понять, что это такое, то и население не поймет», - заметил академик.

Президент российской Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский считает, что документ «построен не от пациента» и в нем нет «прозрачности». В частности, он отметил отсутствие «критериев разделения платных и бесплатных услуг», ничего нет и о проблемах инвалидов, ответственности врачей, механизмах защиты прав пациентов.

Зампредседателя Формулярного комитета при РАМН, профессор Павел Воробьев заявил корреспонденту «Газеты», что «концепция содержит идеи десятилетней давности», от которых многие страны уже отказались и перешли к новым, более социально оправданным и эффективным: «Большая часть того, что предлагается сделать в ближайшие 10 лет, уже было сделано. Нынешняя концепция - два шага назад и ни одного вперед».

Перманентная ссылка на материал:

В комитете госдумы по охране здоровья прошло расширенное обсуждение концепции развития здравоохранения россии до 2020 года

Рейтинг статьи


Американские нейрологи разработали методику гарантированного выращивания нейронов из зародышевых стволовых клеток

В последние годы ученые не раз подсаживали такие клетки в мозг подопытных животных. Экспериментаторы надеялись, что эти трансплантаты дадут начало новой нервной ткани, которую удастся использовать для лечения нейродегенеративных заболеваний, инсультов и травматических повреждений спинного мозга. Однако вскоре выяснилось, что пересаженные стволовые клетки чаще всего не претерпевают никаких изменений и не трансформируются в клетки опорных и соединительных тканей мозга.

Исследователям из Техасского университета удалось подобрать комплекс белковых стимуляторов, вынуждающих стволовые клетки нервной ткани человеческих зародышей превращаться в питательной среде в полноценные нейроны.

Пересадка таких «перепрограммированных» стволовых клеток в головной и спинной мозг взрослых крыс показала, что эти клетки почти всегда дают начало одним лишь нейронам. Эта работа опубликована в журнале Nature Neuroscience.

Перманентная ссылка на материал:

Американские нейрологи разработали методику гарантированного выращивания нейронов из зародышевых стволовых клеток

Рейтинг статьи


Внепеченочные пpоявления хpонической HCV-инфекции

Игнатова Т. М., Апpосина З. Г., Сеpов В. В.,Мухин Н. А., Кpель П. Е., Козловская Л. В.

Академическая гpуппа акад. PАМН В. В.Сеpова, кафедpа теpапии и пpофболезней ММА им.И. М. Сеченова, Москва

Для хронического гепатита C (ХГ-C)хаpактеpна высокая частота внепеченочных поpажений(у 47% из 229 изученных больных) и иммунных наpушений:кpиоглобулины обнаpужены у 43%, высокаяактивность ревматоидного фактора — у 62%,снижение гемолитической активностикомплемента — у 30%, антинуклеаpные антитела— у 9%, антитела к тиpеоглобулину — у 14,5%больных. Значимыми фактоpами pиска их pазвитиябыли женский пол, длительность и стадияцирроза печени. Особенностямивнепеченочных пpоявлений ХГ-C являются:высокая частота поpажений пpеимущественноиммунокомплексного генеза (как пpавило,обусловленных смешанной кpиоглобулинемией),pоль HCV в pазвитии злокачественной B-клеточнойлимфопpолифеpации, частота иммуннойцитопении, вовлечения щитовидной железы,слюнных желез, некотоpых поражений кожи.Лечение больных ХГ-C, пpотекающим свнепеченочными пpоявлениями, представляетбольшие тpудности, связанные снедостаточной эффективностью пpепаpатовинтерферона-альфа (ИФН-a), возможностью pазвитияпpи их пpименении обостpения внепеченочныхпоражений. Анализиpуются эффективность ИФН-aи глюкокортикостероидов и подходы клечению pазличных фоpм внепеченочных поpажений.

Российский медицинский журнал №2 2001

Перманентная ссылка на материал:

Внепеченочные пpоявления хpонической hcv-инфекции

Рейтинг статьи


Материал добавлен пользователем ni-ni

Спорт против рака молочной железы

Давно известно, что регулярные занятия спортом являются профилактикой множества тяжелых заболеваний. Новые исследования говорят, что регулярные занятия спортом с юных лет возможно снижают риск рака молочной железы.

Одним из факторов говорящих пользу этой версии Dr. Brian Henderson считает то, что для начала менструального цикла у девочки количество потребляемых

калорий должно быть несколько выше сжигаемых. Девочки, занимающиеся спортом очень часто, не набирают эти дополнительные калории и, как следствие, первые менструации у них появляются позже, чем у неспортивных сверстниц. Ученым давно известен факт, что, чем старше была девочка к началу первого менструального кровотечения, тем у нее ниже риск развития рака молочной железы. Таким образом, среди спортсменок меньше потенциальных больных этим тяжелым недугом.

Вторым фактором, подтверждающим эту теорию, является также давно известный научный факт: избыточный вес в несколько раз увеличивает риск развития рака молочной железы, особенно в климактерическом периоде. Регулярные занятия спортом позволяют избавиться от лишних килограммов, и, следовательно, снизить риск приобретения опухоли.

Перманентная ссылка на материал:

Спорт против рака молочной железы

Рейтинг статьи


Израильские ученые создали биокомпьютер для борьбы с раковыми заболеваниями

Группа ученых под руководством Эхуда Шапиро их Научно-исследовательского института им. Вайцмана разработала крохотный молекулярный \биокомпьютер\, который может выявлять болезни на ранней стадии и бороться с ними.

Микроскопическое устройство представляет собой соединение молекул ДНК и ферментов. Биокомпьютер распознает болезни, в том числе и рак, улавливает изменения в химическом составе организма, и начинает вырабатывать вещества, призванные остановить развитие заболевания.

Например, рак этот "доктор" будет определять по скоплению определенных молекул в клетках. Если компьютер распознает злокачественную опухоль, он, в свою очередь, выделяет в клетки молекулы, останавливающие процесс развития заболевания.

Уникальность нового изобретения в том, что это устройство полностью автономно – оно не нуждается в постоянном контроле или дополнительных химических веществах для работы.

Эхуд Шапиро сообщил, что следующим шагом будет размещение компьютера внутри человеческого тела так, чтобы он мог успешно функционировать среди химических элементов, из которых состоит организм. Руководитель группы исследователей, подчеркнул, что им предстоит трудная работа.

Молекулярные компьютеры появились примерно десять лет назад. В отличие от обычного компьютера, который работает на микропроцессорных устройствах, в молекулярном используются возможности ДНК для записи и хранения информации.

Специалисты предсказывают молекулярным компьютерам большое будущее. Всего одна унция ДНК способна сохранять столько же информации, сколько 1 триллион лазерных компакт-дисков.

Перманентная ссылка на материал:

Израильские ученые создали биокомпьютер для борьбы с раковыми заболеваниями

Рейтинг статьи




Металлические конструкции работа монтажник металлоконструкций Омск и пригороде. Металлоконструкции на заказ. | Металлоконструкции изготовление и монтаж металлические беседки в Прокопьевске и пригороде. | Электрик сделает установка электропроводки на даче Томск и пригороде. Русский электрик. | Заказать прокладка проводки в коттедже в Прокопьевске и пригороде. Русский электрик. | Заказать сварка металлокаркас в Анапе и пригороде. Металлоконструкции на заказ.